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ImprovementFlow · Métodos de mejora

Descubra cómo podría fallar un proceso antes de que lo descubra un paciente

Aplique FMEA o HFMEA a un proceso de alto riesgo antes de ponerlo en marcha: mapee los pasos, puntúe cada modo de falla y convierta los riesgos más altos en acciones con un responsable, una fecha límite y un indicador. ImprovementFlow mantiene el análisis en un proyecto, hace seguimiento de las mitigaciones hasta completarlas y mantiene visible el riesgo residual en su registro de riesgos.

Junto a un nuevo gabinete automatizado de dispensación de medicamentos todavía cubierto en parte con película plástica, un farmacéutico abre un cajón mientras una enfermera simula el retiro de un medicamento, un técnico de farmacia sostiene una tableta con una cuadrícula de filas verdes, ámbar y coral, y una educadora de enfermería señala la fila coral

¿Le resulta familiar?

Lo que escuchamos de los líderes de seguridad del paciente y de gestión de riesgos que usan los métodos habituales

Frustraciones comunes con las herramientas y soluciones improvisadas de siempre: las brechas que ImprovementFlow está diseñado para cerrar.

Hacemos nuestra evaluación proactiva de riesgos porque el evaluador la va a pedir. Después, la hoja de cálculo termina en una carpeta.
Un FMEA hecho para cumplir el estándar rara vez cambia el proceso que debía proteger.
El equipo acordó doce mitigaciones en la reunión. No sé cuántas se completaron antes de la puesta en marcha.
Las acciones escritas en una hoja de trabajo no tienen a nadie que les dé seguimiento ni una fecha que alguien vea.
Nadie volvió después de la puesta en marcha a comprobar si los modos de falla que previmos aparecieron de verdad.
Sin revisar los reportes de eventos y los indicadores después del lanzamiento, las puntuaciones nunca se contrastan con la realidad.

Cómo funciona

De un proceso de alto riesgo a mitigaciones completadas antes de la puesta en marcha

Conserve el método FMEA o HFMEA que su equipo ya usa. ImprovementFlow da al análisis un responsable, a las acciones una fecha límite y un espacio para comprobar los resultados.

  1. 1

    Elija el proceso y el equipo

    Inicie un proyecto FMEA para el proceso de alto riesgo a partir de la plantilla de FMEA lista para usar, defina el alcance, los pasos y la escala de puntuación que usa su equipo, y nombre al equipo multidisciplinario.

  2. 2

    Mapee los pasos y enumere lo que podría fallar

    Mapee el proceso tal como funcionará en la práctica y luego enumere los modos de falla, las causas y los efectos de cada paso, con el mapeo de procesos y FMEA entre las herramientas de análisis del proyecto.

  3. 3

    Puntúe y elija sobre qué actuar

    Puntúe cada modo de falla con el NPR o con la puntuación de peligro de HFMEA, y revise por separado los modos de falla de severidad alta, no solo según la puntuación total.

  4. 4

    Convierta cada mitigación en trabajo con seguimiento

    Cada acción se convierte en un paso del plan con un responsable, un equipo y una fecha límite, dando prioridad a los cambios que eliminan la falla desde el diseño, para que todo lo acordado en la reunión esté hecho antes de la puesta en marcha.

  5. 5

    Compruébelo después de la puesta en marcha

    Los indicadores vinculados, las revisiones de seguimiento y los reportes de eventos de seguridad muestran si están apareciendo los modos de falla que previó. Los riesgos que siguen siendo significativos permanecen en su registro de riesgos con un responsable y una fecha de revisión.

Después del último paso, el ciclo vuelve al paso 1: Lo que aprende después de la puesta en marcha actualiza la siguiente evaluación

En la práctica

Un FMEA de nuevos gabinetes automatizados de dispensación, antes de su puesta en marcha

Las puntuaciones ordenan los modos de falla; no los miden. Por eso un modo de falla de severidad 9 se marca aunque su puntuación total sea baja.

Gabinetes automatizados de dispensación en tres unidades de hospitalización

La severidad, la ocurrencia y la detección se puntúan de 1 a 10, y NPR = S × O × D. Las filas marcadas tienen un NPR de 150 o más, o una severidad de 9 o 10.

  • Retiro216

    El profesional de enfermería selecciona el perfil de paciente equivocado

    El medicamento equivocado llega a un paciente

    Severidad 9, ocurrencia 4, detección 6

    Mostrar por defecto solo los pacientes asignados a ese profesional de enfermeríaResponsable: Informática de farmacia

  • Reabastecimiento168

    Medicamento cargado en el compartimento equivocado

    El siguiente profesional de enfermería retira el fármaco equivocado

    Severidad 8, ocurrencia 3, detección 7

    Escanear el código de barras de cada artículo al reabastecerResponsable: Gerente de operaciones de farmacia

  • Almacenamiento150

    Existencias vencidas que quedan en el gabinete

    Se administra una dosis vencida

    Severidad 6, ocurrencia 5, detección 5

    Reporte semanal de fechas de vencimiento para los técnicosResponsable: Supervisor de técnicos de farmacia

  • Retiro excepcional (override)54

    Fármaco retirado mediante una excepción (override), sin revisión del farmacéutico

    No se detecta una interacción o una alergia

    Severidad 9, ocurrencia 2, detección 3

    Limitar la lista de medicamentos autorizados para retiro excepcional a los medicamentos de emergenciaResponsable: Comité de farmacia y terapéutica

  • Devolución36

    Dosis devuelta colocada en el contenedor de devolución equivocado

    Retraso en el abono del cargo y el reabastecimiento

    Severidad 3, ocurrencia 4, detección 3

Ejemplo ilustrativo sin información de pacientes. Su equipo elige su escala de puntuación, su umbral de acción y sus acciones.

Para quién es

Algo útil para cada participante

Gerentes de seguridad del paciente y de riesgos
Todas las evaluaciones proactivas de riesgos con sus puntuaciones, acciones y responsables en un solo lugar, listas cuando un evaluador las pida.
Equipos de FMEA
Un proyecto estructurado para mapear el proceso, puntuar los modos de falla y acordar acciones, en lugar de una hoja de cálculo en blanco.
Responsables de acciones
Sus mitigaciones con una fecha límite y una definición de cuándo están terminadas, visibles antes de la puesta en marcha.
Líderes de farmacia, enfermería e ingeniería clínica
Los riesgos de su nuevo proceso, detectados y atendidos antes de que el proceso llegue a los pacientes.
Directivos y comités de seguridad
Evidencia de que los procesos de alto riesgo se evalúan y de que las acciones acordadas se completaron.

Qué cambia

De sortear el problema a trabajar para resolverlo

Hoy

  • Una hoja de cálculo de FMEA archivada para la evaluación
  • Mitigaciones sin responsable ni fecha límite
  • Puesta en marcha antes de completar las acciones
  • Sin comprobar si las predicciones se cumplieron

Con ImprovementFlow

  • Cada evaluación en un proyecto, con su equipo
  • Cada mitigación con responsable, fecha y seguimiento
  • Acciones abiertas visibles antes de la puesta en marcha
  • Indicadores, revisiones de seguimiento y reportes de eventos revisados después del lanzamiento

Diseñado para el trabajo proactivo de gestión de riesgos en salud

FMEA o HFMEA, a su manera
ImprovementFlow incluye una plantilla de FMEA lista para usar, y su equipo puede personalizarla sin depender de TI, para que la hoja de trabajo siga la puntuación tradicional de FMEA, la puntuación de peligro HFMEA del VA (Departamento de Asuntos de Veteranos de EE. UU.) o el formato que ya usa.
Conectado con riesgos y seguridad
Las evaluaciones están junto a su registro de riesgos y su reporte de eventos de seguridad, para que una falla prevista y un evento reportado se vean juntos.
Seguro desde el primer día
Todos los paquetes incluyen un servicio diseñado según los estándares de HIPAA, un acuerdo con un socio comercial (BAA) y SSO.

Vea cómo funcionaría esto para sus equipos

Normalmente respondemos en un día hábil.

Solicitar una demostración

Primeros pasos

Sus primeros 90 días

Comience con el próximo proceso de alto riesgo que está por cambiar.

  1. Semanas 1–2

    Adapte con nosotros la plantilla de FMEA lista para usar y la escala de puntuación, y elija el primer proceso, su alcance y su equipo.

  2. Semanas 3–6

    Mapee el proceso, puntúe los modos de falla y asigne a cada mitigación acordada un responsable y una fecha límite.

  3. Semanas 7–12

    Haga seguimiento de las mitigaciones hasta completarlas antes de la puesta en marcha, defina los indicadores y las fechas de las revisiones de seguimiento, y agregue los riesgos restantes al registro.

Preguntas frecuentes

¿Su organismo de acreditación (por ejemplo, Joint Commission International) exige un FMEA?
Consulte los requisitos de su organismo de acreditación. En EE. UU., la Joint Commission exige una evaluación proactiva de riesgos: según los National Performance Goals vigentes desde enero de 2026, los hospitales acreditados seleccionan al menos un proceso de alto riesgo cada 18 meses y realizan una evaluación proactiva de riesgos. FMEA es el método más conocido, pero ese estándar no exige una herramienta en particular.
¿Podemos usar HFMEA en lugar de la puntuación tradicional de FMEA?
Sí. El FMEA tradicional multiplica la severidad, la ocurrencia y la detección para obtener un número de prioridad de riesgo (NPR); el Healthcare FMEA del VA (Departamento de Asuntos de Veteranos de EE. UU.) usa una puntuación de peligro y un árbol de decisiones. La plantilla lista para usar puede seguir el método que usa su equipo.
¿Cómo se completan las mitigaciones antes de la puesta en marcha?
Cada mitigación se convierte en un paso del plan con un responsable, un equipo y una fecha límite, de modo que las acciones abiertas son visibles para quien lidera el proyecto y para el patrocinador antes de la decisión de puesta en marcha.
¿Cómo se conecta un FMEA con nuestro registro de riesgos?
Los riesgos que siguen siendo significativos después de la evaluación permanecen visibles en su registro de riesgos con un responsable, acciones de mitigación y una fecha de revisión, junto a los eventos de seguridad y los hallazgos de auditoría que muestran si un riesgo se está materializando.
¿Cuál es la diferencia entre FMEA y el análisis de causa raíz?
FMEA mira hacia adelante, a cómo podría fallar un proceso antes de que alguien sufra daño. El análisis de causa raíz mira hacia atrás, a un evento que ya ocurrió. Use lo que encuentra un análisis de causa raíz (RCA) para actualizar el FMEA del mismo proceso.
¿Y la seguridad de la información?
Todos los paquetes incluyen un servicio diseñado según los estándares de HIPAA, un acuerdo con un socio comercial (BAA) y SSO.

Contáctenos

Cuéntenos qué proceso va a cambiar. Le mostraremos dónde podría fallar.

Díganos qué proceso de alto riesgo tienen previsto abordar y cómo realiza hoy su equipo las evaluaciones proactivas de riesgos. Recorreremos con usted un FMEA, desde el primer mapa del proceso hasta las mitigaciones completadas antes de la puesta en marcha.

Normalmente respondemos en un día hábil.

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