ImprovementFlow · Métodos de mejora
Descubra cómo podría fallar un proceso antes de que lo descubra un paciente
Aplique FMEA o HFMEA a un proceso de alto riesgo antes de ponerlo en marcha: mapee los pasos, puntúe cada modo de falla y convierta los riesgos más altos en acciones con un responsable, una fecha límite y un indicador. ImprovementFlow mantiene el análisis en un proyecto, hace seguimiento de las mitigaciones hasta completarlas y mantiene visible el riesgo residual en su registro de riesgos.

¿Le resulta familiar?
Lo que escuchamos de los líderes de seguridad del paciente y de gestión de riesgos que usan los métodos habituales
Frustraciones comunes con las herramientas y soluciones improvisadas de siempre: las brechas que ImprovementFlow está diseñado para cerrar.
Hacemos nuestra evaluación proactiva de riesgos porque el evaluador la va a pedir. Después, la hoja de cálculo termina en una carpeta.
El equipo acordó doce mitigaciones en la reunión. No sé cuántas se completaron antes de la puesta en marcha.
Nadie volvió después de la puesta en marcha a comprobar si los modos de falla que previmos aparecieron de verdad.
Cómo funciona
De un proceso de alto riesgo a mitigaciones completadas antes de la puesta en marcha
Conserve el método FMEA o HFMEA que su equipo ya usa. ImprovementFlow da al análisis un responsable, a las acciones una fecha límite y un espacio para comprobar los resultados.
- 1
Elija el proceso y el equipo
Inicie un proyecto FMEA para el proceso de alto riesgo a partir de la plantilla de FMEA lista para usar, defina el alcance, los pasos y la escala de puntuación que usa su equipo, y nombre al equipo multidisciplinario.
- 2
Mapee los pasos y enumere lo que podría fallar
Mapee el proceso tal como funcionará en la práctica y luego enumere los modos de falla, las causas y los efectos de cada paso, con el mapeo de procesos y FMEA entre las herramientas de análisis del proyecto.
- 3
Puntúe y elija sobre qué actuar
Puntúe cada modo de falla con el NPR o con la puntuación de peligro de HFMEA, y revise por separado los modos de falla de severidad alta, no solo según la puntuación total.
- 4
Convierta cada mitigación en trabajo con seguimiento
Cada acción se convierte en un paso del plan con un responsable, un equipo y una fecha límite, dando prioridad a los cambios que eliminan la falla desde el diseño, para que todo lo acordado en la reunión esté hecho antes de la puesta en marcha.
- 5
Compruébelo después de la puesta en marcha
Los indicadores vinculados, las revisiones de seguimiento y los reportes de eventos de seguridad muestran si están apareciendo los modos de falla que previó. Los riesgos que siguen siendo significativos permanecen en su registro de riesgos con un responsable y una fecha de revisión.
- 1
Elija el proceso y el equipo
Inicie un proyecto FMEA para el proceso de alto riesgo a partir de la plantilla de FMEA lista para usar, defina el alcance, los pasos y la escala de puntuación que usa su equipo, y nombre al equipo multidisciplinario.
- 2
Mapee los pasos y enumere lo que podría fallar
Mapee el proceso tal como funcionará en la práctica y luego enumere los modos de falla, las causas y los efectos de cada paso, con el mapeo de procesos y FMEA entre las herramientas de análisis del proyecto.
- 3
Puntúe y elija sobre qué actuar
Puntúe cada modo de falla con el NPR o con la puntuación de peligro de HFMEA, y revise por separado los modos de falla de severidad alta, no solo según la puntuación total.
- 4
Convierta cada mitigación en trabajo con seguimiento
Cada acción se convierte en un paso del plan con un responsable, un equipo y una fecha límite, dando prioridad a los cambios que eliminan la falla desde el diseño, para que todo lo acordado en la reunión esté hecho antes de la puesta en marcha.
- 5
Compruébelo después de la puesta en marcha
Los indicadores vinculados, las revisiones de seguimiento y los reportes de eventos de seguridad muestran si están apareciendo los modos de falla que previó. Los riesgos que siguen siendo significativos permanecen en su registro de riesgos con un responsable y una fecha de revisión.
Después del último paso, el ciclo vuelve al paso 1: Lo que aprende después de la puesta en marcha actualiza la siguiente evaluación
En la práctica
Un FMEA de nuevos gabinetes automatizados de dispensación, antes de su puesta en marcha
Las puntuaciones ordenan los modos de falla; no los miden. Por eso un modo de falla de severidad 9 se marca aunque su puntuación total sea baja.
Gabinetes automatizados de dispensación en tres unidades de hospitalización
La severidad, la ocurrencia y la detección se puntúan de 1 a 10, y NPR = S × O × D. Las filas marcadas tienen un NPR de 150 o más, o una severidad de 9 o 10.
| Paso del proceso | Modo de falla | Efecto | S | O | D | NPR | Acción planificada |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Retiro | El profesional de enfermería selecciona el perfil de paciente equivocado | El medicamento equivocado llega a un paciente | 9 | 4 | 6 | 216 | Mostrar por defecto solo los pacientes asignados a ese profesional de enfermeríaResponsable: Informática de farmacia |
| Reabastecimiento | Medicamento cargado en el compartimento equivocado | El siguiente profesional de enfermería retira el fármaco equivocado | 8 | 3 | 7 | 168 | Escanear el código de barras de cada artículo al reabastecerResponsable: Gerente de operaciones de farmacia |
| Almacenamiento | Existencias vencidas que quedan en el gabinete | Se administra una dosis vencida | 6 | 5 | 5 | 150 | Reporte semanal de fechas de vencimiento para los técnicosResponsable: Supervisor de técnicos de farmacia |
| Retiro excepcional (override) | Fármaco retirado mediante una excepción (override), sin revisión del farmacéutico | No se detecta una interacción o una alergia | 9 | 2 | 3 | 54 | Limitar la lista de medicamentos autorizados para retiro excepcional a los medicamentos de emergenciaResponsable: Comité de farmacia y terapéutica |
| Devolución | Dosis devuelta colocada en el contenedor de devolución equivocado | Retraso en el abono del cargo y el reabastecimiento | 3 | 4 | 3 | 36 | Monitorear |
- Retiro216
El profesional de enfermería selecciona el perfil de paciente equivocado
El medicamento equivocado llega a un paciente
Severidad 9, ocurrencia 4, detección 6
Mostrar por defecto solo los pacientes asignados a ese profesional de enfermeríaResponsable: Informática de farmacia
- Reabastecimiento168
Medicamento cargado en el compartimento equivocado
El siguiente profesional de enfermería retira el fármaco equivocado
Severidad 8, ocurrencia 3, detección 7
Escanear el código de barras de cada artículo al reabastecerResponsable: Gerente de operaciones de farmacia
- Almacenamiento150
Existencias vencidas que quedan en el gabinete
Se administra una dosis vencida
Severidad 6, ocurrencia 5, detección 5
Reporte semanal de fechas de vencimiento para los técnicosResponsable: Supervisor de técnicos de farmacia
- Retiro excepcional (override)54
Fármaco retirado mediante una excepción (override), sin revisión del farmacéutico
No se detecta una interacción o una alergia
Severidad 9, ocurrencia 2, detección 3
Limitar la lista de medicamentos autorizados para retiro excepcional a los medicamentos de emergenciaResponsable: Comité de farmacia y terapéutica
- Devolución36
Dosis devuelta colocada en el contenedor de devolución equivocado
Retraso en el abono del cargo y el reabastecimiento
Severidad 3, ocurrencia 4, detección 3
Ejemplo ilustrativo sin información de pacientes. Su equipo elige su escala de puntuación, su umbral de acción y sus acciones.
Para quién es
Algo útil para cada participante
- Gerentes de seguridad del paciente y de riesgos
- Todas las evaluaciones proactivas de riesgos con sus puntuaciones, acciones y responsables en un solo lugar, listas cuando un evaluador las pida.
- Equipos de FMEA
- Un proyecto estructurado para mapear el proceso, puntuar los modos de falla y acordar acciones, en lugar de una hoja de cálculo en blanco.
- Responsables de acciones
- Sus mitigaciones con una fecha límite y una definición de cuándo están terminadas, visibles antes de la puesta en marcha.
- Líderes de farmacia, enfermería e ingeniería clínica
- Los riesgos de su nuevo proceso, detectados y atendidos antes de que el proceso llegue a los pacientes.
- Directivos y comités de seguridad
- Evidencia de que los procesos de alto riesgo se evalúan y de que las acciones acordadas se completaron.
Qué cambia
De sortear el problema a trabajar para resolverlo
Hoy
- Una hoja de cálculo de FMEA archivada para la evaluación
- Mitigaciones sin responsable ni fecha límite
- Puesta en marcha antes de completar las acciones
- Sin comprobar si las predicciones se cumplieron
Con ImprovementFlow
- Cada evaluación en un proyecto, con su equipo
- Cada mitigación con responsable, fecha y seguimiento
- Acciones abiertas visibles antes de la puesta en marcha
- Indicadores, revisiones de seguimiento y reportes de eventos revisados después del lanzamiento
Diseñado para el trabajo proactivo de gestión de riesgos en salud
- FMEA o HFMEA, a su manera
- ImprovementFlow incluye una plantilla de FMEA lista para usar, y su equipo puede personalizarla sin depender de TI, para que la hoja de trabajo siga la puntuación tradicional de FMEA, la puntuación de peligro HFMEA del VA (Departamento de Asuntos de Veteranos de EE. UU.) o el formato que ya usa.
- Conectado con riesgos y seguridad
- Las evaluaciones están junto a su registro de riesgos y su reporte de eventos de seguridad, para que una falla prevista y un evento reportado se vean juntos.
- Seguro desde el primer día
- Todos los paquetes incluyen un servicio diseñado según los estándares de HIPAA, un acuerdo con un socio comercial (BAA) y SSO.
Vea cómo funcionaría esto para sus equipos
Normalmente respondemos en un día hábil.
Primeros pasos
Sus primeros 90 días
Comience con el próximo proceso de alto riesgo que está por cambiar.
Semanas 1–2
Adapte con nosotros la plantilla de FMEA lista para usar y la escala de puntuación, y elija el primer proceso, su alcance y su equipo.
Semanas 3–6
Mapee el proceso, puntúe los modos de falla y asigne a cada mitigación acordada un responsable y una fecha límite.
Semanas 7–12
Haga seguimiento de las mitigaciones hasta completarlas antes de la puesta en marcha, defina los indicadores y las fechas de las revisiones de seguimiento, y agregue los riesgos restantes al registro.
Guías
Guías para la evaluación proactiva de riesgos
Introducciones en lenguaje claro para las personas que dirigen los FMEA y participan en ellos.
- FMEA para el análisis de riesgos en saludLa puntuación NPR y HFMEA, las expectativas de su organismo de acreditación (por ejemplo, Joint Commission International) y cómo convertir los hallazgos en acciones. (en inglés)
- Mapeo de procesosCómo mapear el proceso tal como funciona en la práctica, el primer paso de todo FMEA. (en inglés)
- Análisis de corbatín (bow-tie)Cómo mostrar las barreras que previenen un peligro y las que limitan sus consecuencias. (en inglés)
- Análisis de árbol de fallasCómo trabajar hacia atrás desde una falla hasta las combinaciones de condiciones que la causan. (en inglés)
- Análisis de causa raízCuando algo ya salió mal: cómo encontrar las causas y elegir acciones más sólidas. (en inglés)
Preguntas frecuentes
- ¿Su organismo de acreditación (por ejemplo, Joint Commission International) exige un FMEA?
- Consulte los requisitos de su organismo de acreditación. En EE. UU., la Joint Commission exige una evaluación proactiva de riesgos: según los National Performance Goals vigentes desde enero de 2026, los hospitales acreditados seleccionan al menos un proceso de alto riesgo cada 18 meses y realizan una evaluación proactiva de riesgos. FMEA es el método más conocido, pero ese estándar no exige una herramienta en particular.
- ¿Podemos usar HFMEA en lugar de la puntuación tradicional de FMEA?
- Sí. El FMEA tradicional multiplica la severidad, la ocurrencia y la detección para obtener un número de prioridad de riesgo (NPR); el Healthcare FMEA del VA (Departamento de Asuntos de Veteranos de EE. UU.) usa una puntuación de peligro y un árbol de decisiones. La plantilla lista para usar puede seguir el método que usa su equipo.
- ¿Cómo se completan las mitigaciones antes de la puesta en marcha?
- Cada mitigación se convierte en un paso del plan con un responsable, un equipo y una fecha límite, de modo que las acciones abiertas son visibles para quien lidera el proyecto y para el patrocinador antes de la decisión de puesta en marcha.
- ¿Cómo se conecta un FMEA con nuestro registro de riesgos?
- Los riesgos que siguen siendo significativos después de la evaluación permanecen visibles en su registro de riesgos con un responsable, acciones de mitigación y una fecha de revisión, junto a los eventos de seguridad y los hallazgos de auditoría que muestran si un riesgo se está materializando.
- ¿Cuál es la diferencia entre FMEA y el análisis de causa raíz?
- FMEA mira hacia adelante, a cómo podría fallar un proceso antes de que alguien sufra daño. El análisis de causa raíz mira hacia atrás, a un evento que ya ocurrió. Use lo que encuentra un análisis de causa raíz (RCA) para actualizar el FMEA del mismo proceso.
- ¿Y la seguridad de la información?
- Todos los paquetes incluyen un servicio diseñado según los estándares de HIPAA, un acuerdo con un socio comercial (BAA) y SSO.
Contáctenos
Cuéntenos qué proceso va a cambiar. Le mostraremos dónde podría fallar.
Díganos qué proceso de alto riesgo tienen previsto abordar y cómo realiza hoy su equipo las evaluaciones proactivas de riesgos. Recorreremos con usted un FMEA, desde el primer mapa del proceso hasta las mitigaciones completadas antes de la puesta en marcha.
Normalmente respondemos en un día hábil.
¿Prefiere el correo electrónico? info@communify.us