¿En qué se diferencia GoodCatch del reporte de eventos de seguridad?

El reporte de eventos de seguridad registra los eventos adversos y los daños que ya ocurrieron. GoodCatch es para los cuasiincidentes y las señales débiles (lo que casi sucedió) y los convierte en mejoras de los flujos de trabajo y de los procesos. Muchas organizaciones usan ambos en el mismo sistema.

¿Más reportes de cuasiincidentes no significarán simplemente más trabajo para los revisores?

Un número creciente de reportes de cuasiincidentes es señal de una cultura de reporte más sana, no un problema. El direccionamiento envía cada hallazgo al revisor responsable de esa área con un responsable designado, los hallazgos que una unidad no puede resolver pueden escalarse al siguiente nivel, y revisar los hallazgos en conjunto permite que una sola solución sistémica responda a decenas de reportes. El equipo de seguridad supervisa el programa en lugar de clasificar cada hallazgo.

¿Qué tan rápido puede el personal reportar un hallazgo?

En menos de un minuto, desde un teléfono, una tableta, una computadora o un quiosco, o escaneando un código QR en la unidad. El formulario pide lo importante y nada más, y su equipo puede cambiarlo sin TI si empieza a pedir demasiado.

¿Podemos tener un solo programa GoodCatch en varios hospitales?

Sí. Todas las unidades y sedes reportan de la misma manera, los revisores trabajan los hallazgos que se les dirigen, y las vistas consolidadas muestran los hallazgos de todos los departamentos, sedes y líneas de servicio, para que un patrón en un campus pueda llevar a una solución en todos.

¿El personal puede reportar de forma anónima?

Sí. El personal puede enviar en su propio nombre, como equipo o de forma anónima, y los puntos de envío compartidos pueden usar una contraseña grupal. El anonimato se define por separado para cada formulario de reporte, así que su formulario GoodCatch puede seguir reglas distintas de las de sus otros reportes. Los mensajes de retroalimentación van a quienes envían con su nombre; quienes envían de forma anónima ven qué sucede después al enviar.

¿Cómo sabemos si el programa está funcionando?

Observe cuatro indicadores: la proporción de cuasiincidentes entre los reportes, la tasa de reporte, el tiempo que tarda quien reporta en recibir respuesta y el porcentaje de hallazgos que llevaron a un cambio real en un flujo de trabajo o un proceso.

¿Cómo funciona el reconocimiento?

Los GoodCatches pueden aparecer en los tableros digitales para huddles de sus equipos, que los propios equipos crean y configuran, para que los hallazgos se celebren por su nombre en el huddle diario junto a los indicadores de la unidad.

¿Y la seguridad de la información?

Todos los paquetes incluyen un servicio diseñado según los estándares de HIPAA, un acuerdo con un socio comercial (BAA) y SSO.

ImprovementFlow · Programas de reporte

Aprenda de cada cuasiincidente: rápido de reportar para el personal, diseñado para el volumen que viene después

El personal registra los cuasiincidentes y las señales de alerta temprana que ve todos los días desde un teléfono, una tableta o una computadora en menos de un minuto. Cada hallazgo va al revisor responsable de esa área, con un responsable designado, para que un flujo creciente de reportes no se estanque en una sola bandeja de entrada, y los hallazgos agrupados entre unidades, sedes y líneas de servicio revelan el proceso que provoca dificultades recurrentes para el personal. Después, se agradece por su nombre a quien lo detectó, para que el siguiente hallazgo también se reporte.

Solicitar una demostración Vea cómo un hallazgo se convierte en una solución

En un almacén de suministros de un hospital, un miembro del personal de limpieza hospitalaria señala y fotografía dos cajas parecidas en contenedores contiguos, mientras una gerente de enfermería y un colega con bata blanca se acercan por el pasillo con una tableta que muestra una marca de verificación y pasan junto a un tablero de reconocimiento con estrellas y marcas de verificación

¿Le resulta familiar?

Lo que escuchamos de los líderes de seguridad del paciente que usan los métodos habituales

Frustraciones comunes con las herramientas y soluciones improvisadas de siempre: las brechas que ImprovementFlow está diseñado para cerrar.

Mis enfermeras detectan cosas en cada turno. Simplemente no las anotan, porque no pasó nada.

Los cuasiincidentes son los eventos más fáciles de omitir, así que las alertas tempranas desaparecen sin registrarse.

Cuando la gente empezó a reportar, los hallazgos llegaban más rápido de lo que podíamos revisarlos.

Un programa de cuasiincidentes exitoso genera volumen. Si cada hallazgo espera a una sola oficina de seguridad, los revisores se atrasan y quienes reportan dejan de recibir respuesta.

Cerramos cada reporte por separado y nunca vemos que es el mismo problema cuarenta veces en nuestros hospitales.

Algunas causas sistémicas solo aparecen cuando los hallazgos de muchas unidades y sedes se revisan en conjunto, no uno por uno.

Cómo funciona

De un hallazgo en la unidad a un proceso más seguro para todos

Cinco pasos separan un programa GoodCatch de un formulario de cuasiincidentes. Cada uno mantiene el reporte rápido para el personal y la revisión en movimiento a medida que se suman los hallazgos.

1
Regístrelo en menos de un minuto
El personal reporta un cuasiincidente desde un teléfono, una tableta, una computadora o un quiosco, o escanea un código QR en la unidad, en su propio nombre, como equipo o de forma anónima. El formulario pide lo importante y nada más.
2
Diríjalo al revisor correcto
Cada hallazgo va al revisor responsable de esa área, y la gravedad potencial decide cómo se dirige, para que los hallazgos con alto potencial de daño no esperen detrás de los rutinarios. Se designa un responsable (el Champ) y el estado es visible, así que la revisión se reparte entre los equipos que pueden actuar en lugar de acumularse en una sola cola.
3
Revise los hallazgos en conjunto
Agrupe los reportes por unidad, sede, gravedad y etiqueta para identificar los empaques parecidos, los traspasos complicados o las soluciones improvisadas recurrentes. Una sola solución sistémica puede responder a decenas de hallazgos.
4
Corrija el proceso, no a la persona
Elija la solución más sólida posible (primero los cambios de diseño, al final los recordatorios) y abra un proyecto de mejora A3 vinculado cuando la solución requiera un equipo.
5
Reconozca el hallazgo e informe el resultado
Quien lo detectó se entera de lo que cambió, y los buenos hallazgos se celebran en el tablero de huddles de la unidad, para que detectar problemas a tiempo se convierta en el estándar de un buen trabajo.

1
Regístrelo en menos de un minuto
El personal reporta un cuasiincidente desde un teléfono, una tableta, una computadora o un quiosco, o escanea un código QR en la unidad, en su propio nombre, como equipo o de forma anónima. El formulario pide lo importante y nada más.
2
Diríjalo al revisor correcto
Cada hallazgo va al revisor responsable de esa área, y la gravedad potencial decide cómo se dirige, para que los hallazgos con alto potencial de daño no esperen detrás de los rutinarios. Se designa un responsable (el Champ) y el estado es visible, así que la revisión se reparte entre los equipos que pueden actuar en lugar de acumularse en una sola cola.
3
Revise los hallazgos en conjunto
Agrupe los reportes por unidad, sede, gravedad y etiqueta para identificar los empaques parecidos, los traspasos complicados o las soluciones improvisadas recurrentes. Una sola solución sistémica puede responder a decenas de hallazgos.
4
Corrija el proceso, no a la persona
Elija la solución más sólida posible (primero los cambios de diseño, al final los recordatorios) y abra un proyecto de mejora A3 vinculado cuando la solución requiera un equipo.
5
Reconozca el hallazgo e informe el resultado
Quien lo detectó se entera de lo que cambió, y los buenos hallazgos se celebran en el tablero de huddles de la unidad, para que detectar problemas a tiempo se convierta en el estándar de un buen trabajo.

En la práctica

Un GoodCatch, de principio a fin del ciclo

Una trabajadora de limpieza nota dos productos de aspecto parecido guardados en contenedores contiguos. Esto es lo que sucede después.

1
Detectarlo
Dos productos de aspecto parecido están almacenados uno al lado del otro en el almacén de suministros de 4 Oeste. Nadie ha tomado el equivocado, todavía.
2
Enviarlo
Ella escanea el código QR junto a la puerta y lo reporta desde su teléfono. Se dirige a farmacia y a la jefa de la unidad.
3
Revisar y corregir
Farmacia encuentra dos hallazgos similares de otras unidades. La solución sólida: separar los contenedores en todas las unidades, no un correo de recordatorio.
4
Agradecer e informar
Ella recibe retroalimentación sobre lo que cambió, y su hallazgo se reconoce por su nombre en el tablero de huddles de 4 Oeste.

El ciclo se cierra, y el personal sigue detectando

Ejemplo ilustrativo sin información de pacientes. Su programa define sus propias categorías, revisores y formas de reconocimiento.

Para quién es

Algo útil para cada participante

Personal de primera línea: Una forma de reportar lo que casi sucedió en menos de un minuto desde el dispositivo que tenga más cerca, sin culpas, y reconocimiento cuando su hallazgo hace las cosas más seguras.
Jefes de unidad: Los hallazgos, responsables y soluciones de su unidad en un solo lugar, y una forma de agradecer a las personas en el huddle diario.
Equipos de seguridad del paciente y de calidad: Hallazgos agrupados entre unidades, sedes y líneas de servicio, para que se vean los patrones sistémicos que los reportes aislados ocultan, sin tener que clasificar cada hallazgo.
Farmacia, el área de instalaciones y otros revisores: Los hallazgos de su área, dirigidos a ellos con contexto, en lugar de correos reenviados.
Ejecutivos y patrocinadores de seguridad: Evidencia de que la organización detecta los riesgos a tiempo, y de qué hallazgos llevaron a cambios reales en los procesos.

Qué cambia

De sortear el problema a trabajar para resolverlo

Hoy

Cuasiincidentes que se comentan en la estación y se olvidan
Una pila creciente de hallazgos esperando a un solo revisor
Cada reporte se cierra por separado
Soluciones que se reducen a "tenga más cuidado"
Quienes reportan nunca se enteran de lo que pasó

Con ImprovementFlow

Hallazgos registrados en cualquier dispositivo en menos de un minuto
Cada hallazgo se dirige al revisor responsable de esa área, con un responsable designado
Hallazgos agrupados entre unidades y sedes para revelar el patrón
Soluciones clasificadas según la duración de su efecto para eliminar el riesgo
Retroalimentación para quien reportó y reconocimiento en el tablero de huddles

5,000+

En UNC Health Care se revisaron más de 5,000 reportes de seguridad y GoodCatches de cuasiincidentes, y se tomaron acciones preventivas. En la Encuesta de Cultura de Seguridad del Paciente de la AHRQ, el resultado de "Problemas de seguridad del paciente y de calidad" pasó de 51% de respuestas positivas en 2009 a 90% en 2015.

Lea el caso de estudio de UNC Health

Basado en cómo aprenden las organizaciones de alta confiabilidad

Desarrollado con equipos de mejora de primera línea: El núcleo de ImprovementFlow se desarrolló a partir de las prácticas de mejora continua de la calidad del departamento de Oncología Radioterápica de UNC Health Care, y luego se amplió y escaló.
Cultura justa, registro rápido: El personal reporta en menos de un minuto, en su propio nombre, como equipo o de forma anónima, y el nombre "GoodCatch" le da el crédito a quien lo detectó, de modo que un reporte se vive como una contribución y no como una confesión.
Diseñado para el volumen que genera un programa saludable: El direccionamiento por gravedad, un responsable designado en cada hallazgo, el escalamiento entre niveles y las vistas consolidadas de todas las sedes y líneas de servicio mantienen la revisión en movimiento a medida que crecen los reportes. Todos los paquetes incluyen un servicio diseñado según los estándares de HIPAA, un acuerdo con un socio comercial (BAA) y SSO.

Vea cómo funcionaría esto para sus equipos

Normalmente respondemos en un día hábil.

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Primeros pasos

Sus primeros 90 días

Empiece en pequeño, haga visibles los primeros hallazgos y deje que el reconocimiento atraiga a más participantes.

Semanas 1–2
Acuerde sus categorías de cuasiincidentes y sus revisores, mantenga el formulario corto y coloque códigos QR en dos o tres unidades piloto.
Semanas 3–6
Revise los hallazgos cada semana, envíe retroalimentación sobre cada uno y reconozca los buenos hallazgos en el huddle diario.
Semanas 7–12
Agrupe los hallazgos para encontrar la primera solución sistémica, mida la tasa de reporte y el tiempo hasta la retroalimentación, y elija las siguientes unidades.

Soluciones clasificadas según la duración de su efecto para eliminar el riesgo

Sólidas: eliminar el riesgo desde el diseño: Funciones de forzado y restricciones; cambios en equipos, distribución y entorno físico; automatización que elimina el paso propenso a errores.
Intermedias: que el camino seguro sea el camino fácil: Protocolos estandarizados y listas de verificación; redundancias y dobles verificaciones independientes; alertas y recordatorios específicos dentro del flujo de trabajo.
Débiles: depender de que las personas recuerden: Capacitación y educación, nuevas políticas y normas, y mensajes de "tenga más cuidado". Rara vez son suficientes por sí solas.

Guías

Profundice en el reporte de cuasiincidentes

Preguntas frecuentes

¿En qué se diferencia GoodCatch del reporte de eventos de seguridad?: El reporte de eventos de seguridad registra los eventos adversos y los daños que ya ocurrieron. GoodCatch es para los cuasiincidentes y las señales débiles (lo que casi sucedió) y los convierte en mejoras de los flujos de trabajo y de los procesos. Muchas organizaciones usan ambos en el mismo sistema.
¿Más reportes de cuasiincidentes no significarán simplemente más trabajo para los revisores?: Un número creciente de reportes de cuasiincidentes es señal de una cultura de reporte más sana, no un problema. El direccionamiento envía cada hallazgo al revisor responsable de esa área con un responsable designado, los hallazgos que una unidad no puede resolver pueden escalarse al siguiente nivel, y revisar los hallazgos en conjunto permite que una sola solución sistémica responda a decenas de reportes. El equipo de seguridad supervisa el programa en lugar de clasificar cada hallazgo.
¿Qué tan rápido puede el personal reportar un hallazgo?: En menos de un minuto, desde un teléfono, una tableta, una computadora o un quiosco, o escaneando un código QR en la unidad. El formulario pide lo importante y nada más, y su equipo puede cambiarlo sin TI si empieza a pedir demasiado.
¿Podemos tener un solo programa GoodCatch en varios hospitales?: Sí. Todas las unidades y sedes reportan de la misma manera, los revisores trabajan los hallazgos que se les dirigen, y las vistas consolidadas muestran los hallazgos de todos los departamentos, sedes y líneas de servicio, para que un patrón en un campus pueda llevar a una solución en todos.
¿El personal puede reportar de forma anónima?: Sí. El personal puede enviar en su propio nombre, como equipo o de forma anónima, y los puntos de envío compartidos pueden usar una contraseña grupal. El anonimato se define por separado para cada formulario de reporte, así que su formulario GoodCatch puede seguir reglas distintas de las de sus otros reportes. Los mensajes de retroalimentación van a quienes envían con su nombre; quienes envían de forma anónima ven qué sucede después al enviar.
¿Cómo sabemos si el programa está funcionando?: Observe cuatro indicadores: la proporción de cuasiincidentes entre los reportes, la tasa de reporte, el tiempo que tarda quien reporta en recibir respuesta y el porcentaje de hallazgos que llevaron a un cambio real en un flujo de trabajo o un proceso.
¿Cómo funciona el reconocimiento?: Los GoodCatches pueden aparecer en los tableros digitales para huddles de sus equipos, que los propios equipos crean y configuran, para que los hallazgos se celebren por su nombre en el huddle diario junto a los indicadores de la unidad.
¿Y la seguridad de la información?: Todos los paquetes incluyen un servicio diseñado según los estándares de HIPAA, un acuerdo con un socio comercial (BAA) y SSO.

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Cuéntenos cómo le llegan hoy los cuasiincidentes, si es que llegan, y quién los revisa. Le mostraremos cómo el personal reporta un hallazgo en menos de un minuto, cómo la revisión sigue el ritmo a medida que se suman los hallazgos y cómo un hallazgo en una unidad se convierte en una solución para todas.