¿Qué espera su organismo de acreditación (por ejemplo, Joint Commission International) después de un evento centinela?

Consulte los requisitos de su organismo de acreditación. En EE. UU., según la Sentinel Event Policy de la Joint Commission, las organizaciones acreditadas completan un análisis sistemático integral, en la mayoría de los casos un RCA, y un plan de acciones correctivas dentro de los 45 días hábiles posteriores al evento o a que tomen conocimiento de él, y luego implementan el plan y monitorean si funciona. ImprovementFlow mantiene el análisis, las acciones y el monitoreo en un solo registro.

¿Qué es RCA² y podemos seguirlo?

RCA² (análisis de causa raíz y acción) es la guía de 2015 de la National Patient Safety Foundation de EE. UU. para que los RCA lleven a acciones eficaces: priorización basada en el riesgo, un equipo pequeño, acciones más sólidas con un indicador para cada una y revisión por parte de la dirección. Su plantilla de RCA puede seguir sus pasos e indicaciones.

¿Cómo evitan que los planes de acción sean solo capacitación y políticas?

Incorpore la jerarquía de acciones a las indicaciones de su plantilla de RCA, para que los equipos busquen una acción más sólida o intermedia para cada causa, y dé a cada acción un responsable y un indicador. Revisar el plan según la solidez de las acciones hace visible un plan lleno de acciones más débiles antes de que se apruebe.

¿Tenemos que hacer un RCA completo de cada evento?

No. Muchas organizaciones reservan el RCA completo para los eventos centinela y graves, y usan revisiones más ligeras para los demás. La gravedad y las etiquetas de cada evento le ayudan a decidir, y cualquier evento puede convertirse en un proyecto vinculado cuando la revisión muestra que lo necesita.

¿Podemos informar a quien reportó qué cambió el RCA?

Sí. Quienes revisan pueden enviar retroalimentación a la persona que envió el reporte del evento, así que quien se identificó con su nombre se entera de lo que se hizo. Las personas que se mantienen anónimas ven, al enviar su reporte, qué ocurrirá después.

¿Y la seguridad de la información?

Todos los paquetes incluyen un servicio diseñado según los estándares de HIPAA, un acuerdo con un socio comercial (BAA) y SSO.

ImprovementFlow · Métodos de mejora

Análisis de causa raíz que terminan en acciones que funcionan, no en "reeducar al personal"

Inicie el análisis directamente desde el evento de seguridad, trabaje las causas con el equipo y convierta cada una en una acción correctiva con un responsable, una fecha límite y un indicador. ImprovementFlow mantiene el RCA vinculado al evento que lo originó, muestra a los líderes qué acciones están hechas y cierra el ciclo con la persona que lo reportó.

Solicitar una demostración Siga un RCA hasta sus acciones

En una habitación de paciente vacía de un hospital, una enfermera muestra cómo se configura la alarma de salida de cama en la baranda lateral mientras un ingeniero biomédico revisa su cable, un médico escucha y una responsable de seguridad del paciente con un portapapeles está de pie junto a una pizarra con una línea de tiempo de notas adhesivas y un diagrama de causas ramificado

¿Le resulta familiar?

Lo que escuchamos de los líderes de seguridad del paciente y de gestión de riesgos que usan los métodos habituales

Frustraciones comunes con las herramientas y soluciones improvisadas de siempre: las brechas que ImprovementFlow está diseñado para cerrar.

Nuestros planes de acción siguen terminando en "reeducar al personal" y "reforzar la política".

Las acciones débiles son las más fáciles de escribir y las que menos probabilidades tienen de evitar el próximo evento.

Terminamos el RCA a tiempo y después nadie comprueba si las acciones se llevaron a cabo.

El análisis tiene una fecha límite. El seguimiento queda en una hoja de cálculo que no es de nadie.

El mismo tipo de evento volvió a ocurrir un año después, y el nuevo equipo empezó desde cero.

Cuando los RCA viven en documentos separados, nadie ve que tres revisiones apuntaron a la misma causa.

Cómo funciona

Del evento de seguridad a una acción que se mantiene

Conserve su equipo de RCA, su proceso de revisión y el enfoque RCA². ImprovementFlow da a cada causa y a cada acción un lugar, un responsable y un indicador.

1
Parta del evento
Quienes revisan crean un proyecto vinculado directamente desde el evento de seguridad, con la plantilla de RCA lista para usar, de modo que el análisis conserva el reporte original, su gravedad y las personas que participaron en su revisión.
2
Trabaje las causas en equipo
El equipo describe lo que ocurrió, enumera las brechas y la causa raíz detrás de cada una, y usa herramientas como los 5 porqués y los diagramas de espina de pescado para mirar más allá de la persona, hacia el sistema.
3
Elija acciones más sólidas
Cada causa recibe al menos una contramedida. Su plantilla de RCA puede orientar a los equipos hacia acciones que cambian el diseño del trabajo, como las funciones de forzado y el equipamiento estandarizado, en lugar de más capacitación y recordatorios.
4
Haga seguimiento de cada acción hasta completarla
Cada acción se convierte en un paso del plan con un responsable, un equipo y una fecha límite, y un indicador vinculado muestra si está funcionando. Los líderes ven qué está hecho y qué está atrasado sin tener que pedir actualizaciones a cada responsable.
5
Cierre el ciclo y compare los RCA
Envíe retroalimentación a la persona que reportó el evento, registre si el cambio se mantuvo y revise los eventos por departamento, gravedad y etiqueta para encontrar las causas que se repiten.

1
Parta del evento
Quienes revisan crean un proyecto vinculado directamente desde el evento de seguridad, con la plantilla de RCA lista para usar, de modo que el análisis conserva el reporte original, su gravedad y las personas que participaron en su revisión.
2
Trabaje las causas en equipo
El equipo describe lo que ocurrió, enumera las brechas y la causa raíz detrás de cada una, y usa herramientas como los 5 porqués y los diagramas de espina de pescado para mirar más allá de la persona, hacia el sistema.
3
Elija acciones más sólidas
Cada causa recibe al menos una contramedida. Su plantilla de RCA puede orientar a los equipos hacia acciones que cambian el diseño del trabajo, como las funciones de forzado y el equipamiento estandarizado, en lugar de más capacitación y recordatorios.
4
Haga seguimiento de cada acción hasta completarla
Cada acción se convierte en un paso del plan con un responsable, un equipo y una fecha límite, y un indicador vinculado muestra si está funcionando. Los líderes ven qué está hecho y qué está atrasado sin tener que pedir actualizaciones a cada responsable.
5
Cierre el ciclo y compare los RCA
Envíe retroalimentación a la persona que reportó el evento, registre si el cambio se mantuvo y revise los eventos por departamento, gravedad y etiqueta para encontrar las causas que se repiten.

En la práctica

Un RCA de una caída, desde las causas hasta las acciones ordenadas por su solidez

Las causas apuntan al sistema, no al profesional de enfermería de turno. Las acciones se ordenan según la jerarquía de acciones, así que un plan compuesto solo de acciones más débiles salta a la vista antes de aprobarse.

Evento de seguridad en revisión

Caída sin testigos con lesión en una unidad médico-quirúrgica, turno de noche; la alarma de salida de cama no sonó

Causas raíz y factores contribuyentes

Es fácil dejar apagadas las alarmas de salida de cama después de la atención
- El interruptor está bajo la baranda, fuera de la vista
- No se verifica el estado de la alarma en el traspaso
Los dos modelos de cama de la unidad funcionan de forma distinta
- El personal flotante está capacitado en un solo modelo
- Los cables de la alarma no ajustan bien en uno de los modelos
El estado de riesgo de caída no se ve desde el pasillo
- El riesgo solo se registra en la historia clínica
- Con la dotación nocturna, las rondas quedan poco cubiertas

Plan de acciones correctivas

Acción más sólida
Estandarizar un solo modelo de cama con una alarma que se reactiva sola
Responsable: Director de ingeniería clínica
Indicador: Camas de la unidad con reactivación automática
Acción intermedia
Agregar el estado de la alarma a la lista de verificación del traspaso junto a la cama
Responsable: Gerente de enfermería de la unidad
Indicador: Traspasos con el estado de la alarma verificado
Acción intermedia
Señalización de riesgo de caída en la puerta para los pacientes en riesgo
Responsable: Especialista en enfermería clínica
Indicador: Auditoría de la señalización en las habitaciones de riesgo
Acción más débil
Informar al personal flotante sobre ambos modelos de cama
Responsable: Educador de enfermería
Indicador: Personal flotante informado

Ejemplo ilustrativo sin información de pacientes. Sus equipos pueden adaptar la plantilla de RCA y definir sus propias causas, acciones e indicadores.

Para quién es

Algo útil para cada participante

Responsables de seguridad del paciente y facilitadores de RCA: Cada RCA vinculado a su evento, con las causas, las acciones y los responsables en un solo lugar, en lugar de un documento por revisión.
Miembros del equipo de RCA: Una plantilla guiada que mantiene el foco en el sistema y en las causas, no en quién estaba de turno.
Responsables de acciones: Sus acciones correctivas con una fecha límite y un indicador, y una definición clara de cuándo están terminadas.
Gerentes de riesgos y líderes de calidad: El estado de cada plan de acción abierto y las causas que se repiten entre los RCA.
Directivos y comités de seguridad: Evidencia de que las acciones se completaron y están funcionando, no solo de que el análisis se archivó.

Qué cambia

De sortear el problema a trabajar para resolverlo

Hoy

Informes de RCA en documentos separados
Planes de acción cargados de capacitación y recordatorios
Seguimiento de acciones en una hoja de cálculo, cuando lo hay
Quienes reportan nunca saben qué cambió el RCA

Con ImprovementFlow

El RCA vinculado al evento que lo originó
Indicaciones que orientan hacia acciones más sólidas, a nivel del diseño
Cada acción con un responsable, una fecha límite y un indicador
Retroalimentación a quien reportó cuando se cierra el ciclo

Diseñado para la forma en que el sector salud investiga los eventos graves

Conectado con el reporte de eventos de seguridad: El RCA parte del evento de seguridad y permanece vinculado a él, con la gravedad del evento, sus revisores y el registro de auditoría de qué cambió y quién lo cambió.
Una plantilla de RCA lista para usar: ImprovementFlow incluye una plantilla de RCA lista para usar, y su equipo puede personalizarla sin depender de TI, para que las secciones y las indicaciones sigan el enfoque RCA² o el formato que su organización ya usa.
Seguro desde el primer día: Todos los paquetes incluyen un servicio diseñado según los estándares de HIPAA, un acuerdo con un socio comercial (BAA) y SSO.

Vea cómo funcionaría esto para sus equipos

Normalmente respondemos en un día hábil.

Solicitar una demostración

Primeros pasos

Sus primeros 90 días

Comience con los RCA que ya están abiertos y los facilitadores que los dirigen.

Semanas 1–2
Adapte la plantilla de RCA lista para usar con su equipo de seguridad del paciente y traslade a ImprovementFlow los RCA abiertos y sus planes de acción.
Semanas 3–6
Realice los nuevos RCA a partir del evento de seguridad, asigne a cada acción un responsable, una fecha y un indicador, y revise la solidez de las acciones antes de aprobarlas.
Semanas 7–12
Revise las acciones abiertas con los líderes, envíe retroalimentación a quienes reportaron los eventos de los RCA cerrados y compare los RCA en busca de causas comunes.

Guías

Guías para equipos de RCA

Introducciones en lenguaje claro para los facilitadores y los equipos que dirigen.

Preguntas frecuentes

¿Qué espera su organismo de acreditación (por ejemplo, Joint Commission International) después de un evento centinela?: Consulte los requisitos de su organismo de acreditación. En EE. UU., según la Sentinel Event Policy de la Joint Commission, las organizaciones acreditadas completan un análisis sistemático integral, en la mayoría de los casos un RCA, y un plan de acciones correctivas dentro de los 45 días hábiles posteriores al evento o a que tomen conocimiento de él, y luego implementan el plan y monitorean si funciona. ImprovementFlow mantiene el análisis, las acciones y el monitoreo en un solo registro.
¿Qué es RCA² y podemos seguirlo?: RCA² (análisis de causa raíz y acción) es la guía de 2015 de la National Patient Safety Foundation de EE. UU. para que los RCA lleven a acciones eficaces: priorización basada en el riesgo, un equipo pequeño, acciones más sólidas con un indicador para cada una y revisión por parte de la dirección. Su plantilla de RCA puede seguir sus pasos e indicaciones.
¿Cómo evitan que los planes de acción sean solo capacitación y políticas?: Incorpore la jerarquía de acciones a las indicaciones de su plantilla de RCA, para que los equipos busquen una acción más sólida o intermedia para cada causa, y dé a cada acción un responsable y un indicador. Revisar el plan según la solidez de las acciones hace visible un plan lleno de acciones más débiles antes de que se apruebe.
¿Tenemos que hacer un RCA completo de cada evento?: No. Muchas organizaciones reservan el RCA completo para los eventos centinela y graves, y usan revisiones más ligeras para los demás. La gravedad y las etiquetas de cada evento le ayudan a decidir, y cualquier evento puede convertirse en un proyecto vinculado cuando la revisión muestra que lo necesita.
¿Podemos informar a quien reportó qué cambió el RCA?: Sí. Quienes revisan pueden enviar retroalimentación a la persona que envió el reporte del evento, así que quien se identificó con su nombre se entera de lo que se hizo. Las personas que se mantienen anónimas ven, al enviar su reporte, qué ocurrirá después.
¿Y la seguridad de la información?: Todos los paquetes incluyen un servicio diseñado según los estándares de HIPAA, un acuerdo con un socio comercial (BAA) y SSO.

Contáctenos

Tráiganos un RCA que siga abierto. Le mostraremos cómo se completan sus acciones.

Cuéntenos cómo realiza hoy su organización los RCA y dónde suelen estancarse los planes de acción. Recorreremos con usted una revisión, desde el evento de seguridad hasta una acción medida y cerrada.